Solicitud de Dificultades Financieras SOLICITUD PARA APLICACIÓN Nombre del Paciente:*Relación con el Paciente:*Fecha(s) de Servicio:* MM slash DD slash YYYY Teléfono:*Correo Electrónico:* Dirección:Cantidad de Miembros Familiares (Viviendo en la Casa):Empleado: S N Empleador: S N Trabajador Autónomo: S N S N Si está desempleado, indique por cuanto tiempoRetirado: S N Empleador del cónyuge:Ingreso Mensual Bruto del Hogar:Documentación Adjunta:Declaraciones de Retención W-2 o talones de cheques de desempleo de los últimos 90 días.Max. file size: 50 MB.. Talones de chequeras de los últimos 90 días de todas las personas en el hogar que actualmente están empleadosMax. file size: 50 MB.. Cualquiera o toda la información pertinente del seguroMax. file size: 50 MB.. Declaración de Seguridad Social si está disponible.Max. file size: 50 MB.. Declaración de Impuesto Sobre la Renta (Más reciente; Firmado.)Max. file size: 50 MB.. Cualquier otra información que desee proveer, que ayudaría en nuestro proceso de toma de decisiones (Ej. Información de quiebra, decreto de divorcio, etc.)Max. file size: 50 MB.. Por favor adjunte una explicación firmada del por qué usted está solicitando una Exención por Penuria. Yo, solicito tanto como solicitante o la parte que es financieramente responsable por el solicitante, que sea considerada una reducción en el pago que se relaciona con la tarifa de este servicio de transporte de SME. Mediante la firma de este formulario yo afirmo que toda la información contenida en este documento y los adjuntos son verdaderos y certeros. Yo entiendo que yo puedo ser considerado responsable por cualquier declaración falsa perteneciente a esta solicitud de Exención. Por medio de la presente yo estoy de acuerdo en notificar a Medicount Management, Inc. de cualquier cambio en el estado financiero del solicitante o de la parte responsable que pueda afectar la capacidad de pagar la tarifa del transporte de SME. Firma del Solicitante:*Fecha: MM slash DD slash YYYY
English
