Solicitud de Dificultades Financieras

Por favor adjunte una explicación firmada del por qué usted está solicitando una Exención por Penuria. Yo, solicito tanto como solicitante o la parte que es financieramente responsable por el solicitante, que sea considerada una reducción en el pago que se relaciona con la tarifa de este servicio de transporte de SME. Mediante la firma de este formulario yo afirmo que toda la información contenida en este documento y los adjuntos son verdaderos y certeros. Yo entiendo que yo puedo ser considerado responsable por cualquier declaración falsa perteneciente a esta solicitud de Exención. Por medio de la presente yo estoy de acuerdo en notificar a Medicount Management, Inc. de cualquier cambio en el estado financiero del solicitante o de la parte responsable que pueda afectar la capacidad de pagar la tarifa del transporte de SME.