Patient Transport Insurance Information Form-old

Formulario de información sobre el seguro de transporte de pacientes

To process your claim, please fill out the form below with your insurance information. Only fill fields that are applicable to your coverage.

  • Información sobre el EMS

  • MM barra DD barra AAAA

  • Información para el paciente

  • MM barra DD barra AAAA
  • Please provide at least one contact method...

  • Insured Information (if other than patient)

  • Información del Garante (si aplica)

  • MM barra DD barra AAAA

  • Información sobre el seguro primario

  • Para el Medicare tradicional (tarjeta roja, blanca & azul), suele ser su número de la Seguridad Social, con una letra o una letra & un número al final. Para Medicaid, es el número de facturación de 12 dígitos que figura en su tarjeta.

  • Información sobre el seguro secundario

  • If no secondary insurance please type N/A in all required secondary fields.
  • Para el Medicare tradicional (tarjeta roja, blanca & azul), suele ser su número de la Seguridad Social, con una letra o una letra & un número al final. Para Medicaid, es el número de facturación de 12 dígitos que figura en su tarjeta.

  • Información sobre el seguro de automóvil o el seguro de compensación laboral

  • Please only provide policy number IF you do not know your claim number...

Formulario de Información de Seguro para Transporte de Pacientes Para procesar su reclamo, por favor complete el formulario a continuación con la información de su seguro. Solo complete los campos que sean aplicables a su cobertura

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