{"id":802,"date":"2025-09-09T16:23:53","date_gmt":"2025-09-09T21:23:53","guid":{"rendered":"https:\/\/medicount.com\/?page_id=802"},"modified":"2026-02-11T14:05:36","modified_gmt":"2026-02-11T19:05:36","slug":"financial-hardship-application-form","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/medicount.com\/es\/financial-hardship-application-form\/","title":{"rendered":"Solicitud de Dificultad Financier"},"content":{"rendered":"
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Estimado paciente:
\n<\/strong>Medicount Management proporciona asistencia financiera total o parcial a pacientes cuyo ingreso familiar se encuentra en o por debajo de las pautas de ingresos listadas a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

La elegibilidad depende de:<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Cumplir con los requisitos de ingresos seg\u00fan lo indicado a continuaci\u00f3n<\/li>\n
  • Completar la solicitud en su totalidad<\/li>\n
  • Proporcionar documentaci\u00f3n de comprobante de ingresos (vea a continuaci\u00f3n la documentaci\u00f3n aceptada)<\/li>\n<\/ul>\n

    Please complete and sign the enclosed application for financial assistance. The application must be returned complete with supporting documentation for all income in order to be accepted for processing. Please complete each field on the form. If the field does not apply to you enter NA. Examples of acceptable documentation <\/strong>incluyen:<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Talones de pago<\/strong> 3 meses de talones de pago actuales. O la declaraci\u00f3n de impuestos\/W-2 del a\u00f1o pasado
      \nSi declara ser trabajador independiente, requerimos una copia de su Anexo C junto con una copia de\nla p\u00e1gina 1 de la declaraci\u00f3n de impuestos federal que refleje el estado civil para efectos de la\ndeclaraci\u00f3n, los dependientes reclamados y el ingreso bruto ajustado.<\/li>\n
    • Seguro Social\/Pensi\u00f3n<\/strong> \u2013 una copia de su carta anual de adjudicaci\u00f3n y\/o el estado de cuenta bancario que muestra el dep\u00f3sito directo.<\/li>\n
    • Compensaci\u00f3n para Trabajadores y Desempleo <\/strong>\u2013 Deben proporcionarse cartas de adjudicaci\u00f3n con nombres y fechas.<\/li>\n
    • Sin ingresos<\/strong> Si no tiene ingresos, por favor proporcione una breve explicaci\u00f3n de c\u00f3mo se le est\u00e1 brindando apoyo.<\/li>\n
    • Pensi\u00f3n alimenticia\/ Manutenci\u00f3n de los hijos_<\/strong> Una\ncopia de su carta judicial documentada y\/o estado de cuenta bancario que muestre el dep\u00f3sito\ndirecto.<\/li>\n
    • Estamos aceptando cartas de aprobaci\u00f3n HCAP de hospitales.<\/li>\n<\/ul>\n

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      2026 INCOME GUIDELINES<\/th>\n <\/tr>\n
      Tama\u00f1o de la familia<\/th>\n INGRESO POR MES<\/th>\n <\/tr>\n <\/thead>\n
      1<\/td>\n $1,330.00<\/td>\n <\/tr>\n
      2<\/td>\n $1,803.00<\/td>\n <\/tr>\n
      3<\/td>\n $2,277.00<\/td>\n <\/tr>\n
      4<\/td>\n $2,750.00<\/td>\n <\/tr>\n
      5<\/td>\n $3,223.00<\/td>\n <\/tr>\n
      6<\/td>\n $3,697.00<\/td>\n <\/tr>\n
      7<\/td>\n $4,170.00<\/td>\n <\/tr>\n
      8<\/td>\n $4,643.00<\/td>\n <\/tr>\n <\/tbody>\n<\/table>\n\n\t\t<\/div>\n\t<\/div>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>
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      Tenga en cuenta: Si alguna parte de la solicitud est\u00e1 incompleta o no se incluye comprobante de ingresos, no podremos procesar su solicitud.<\/p>\n

      If you have additional questions please call 800-962-1484 and a member of our Patient Services Department will be available to speak to you during business hours 8:00 am – 5:00 pm EST Monday – Friday. If you believe you are not eligible for financial assistance under the above program, Patient Services can discuss setting up payment arrangements with you at that time.<\/p>\n\n\n\t\t<\/div>\n\t<\/div>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>