Patient Transport Insurance Information Form - Medicount - Ambulance and EMS billing services and software.

Información sobre el EMS

Número de Cuenta:*

Si no conoce su número de cuenta, llámenos al (888-410-6986) o envíenos un correo electrónico a ptrelations@medicountdev.com para que nos pongamos en contacto con usted.

Ciudad o Departamento de Servicios Médicos de Emergencia:

Fecha de Servicio:

Información para el paciente

Nombre:*

Fecha de Nacimiento:*

Dirección postal:*

Número de Seguro Social:

Ciudad, Estado, Código Postal:*

Número de Teléfono:*

Correo electrónico*

Por favor provea al menos un método de contacto.

¿El paciente es el titular de la póliza?*

Sí
No

Insured Information (if other than patient)

Nombre:*

Número de Teléfono:

Información del Garante (si aplica)

Nombre:

Fecha de Nacimiento del Garante:

Correo electrónico

Información sobre el seguro primario

Name of Insurance Provider:*

Número de identificación de miembro:*

For traditional Medicare (red, white, and blue card) this will be an alphanumeric code. For traditional Medicaid, this is a 12-digit billing number on your card.

Número de Grupo:

Dirección postal para reclamaciones:*

Ciudad, Estado, Código Postal:*

Subir tarjeta del seguro

Tamaño máx. de archivo: 50 MB..

¿El paciente tiene seguro secundario? Sí/No*

Sí
No

Información sobre el seguro secundario

Nombre de la aseguradora:*

If no secondary insurance please type N/A in all required secondary fields.

Member ID Number:*

Para el Medicare tradicional (tarjeta roja, blanca & azul), suele ser su número de la Seguridad Social, con una letra o una letra & un número al final. Para Medicaid, es el número de facturación de 12 dígitos que figura en su tarjeta.

Número de Grupo:

Dirección postal para reclamaciones:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Subir tarjeta del seguro

Tamaño máx. de archivo: 50 MB..

¿El traslado se debió a un accidente automovilístico?*

Sí
No

¿Este traslado se debió a un accidente laboral?*

Sí
No

Información sobre el seguro de automóvil o el seguro de compensación laboral

Nombre de la aseguradora:

Claim Number:

Policy Number:

Please only provide policy number IF you do not know your claim number...

Dirección postal para reclamaciones:

Ciudad, Estado, Código Postal:

EL PACIENTE FIRMA ESTA SECCIÓN

El paciente debe firmar en la Sección 1 a menos que sea física o mentalmente incapaz de firmar (si es incapaz – vea la Sección 2)

Autorizo a (Nombre del Cliente) (el Proveedor) a presentar un reclamo a Medicare, Medicaid, u otro pagador por los servicios proporcionados a mí por (el Proveedor) ahora, en el pasado, o en el futuro hasta que revoque esta autorización por escrito. Entiendo que soy financieramente responsable por los servicios & suministros proporcionados, independientemente de mi cobertura de seguro. En algunos casos, puedo ser responsable de un monto adicional al pagado por mi proveedor de seguro. Acepto remitir de inmediato al (Proveedor) cualquier pago que reciba directamente de mi seguro o de cualquier fuente por los servicios proporcionados, & cedo todos los derechos a dichos pagos al (Proveedor). Autorizo al (Proveedor) a apelar rechazos de pago u otras decisiones adversas en mi nombre. Autorizo & doy instrucciones para que cualquier poseedor de información médica, de seguro, de facturación u otra relevante sobre mí, libere esa información al (Proveedor) & a sus agentes de facturación, los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid, y/o cualquier otro beneficio pagadero por servicios proporcionados a mí ahora, en el pasado o en el futuro. También autorizo al (Proveedor) a obtener información médica, de seguro, de facturación & otra relevante sobre mí de cualquier parte, base de datos u otra fuente que mantenga dicha información.

Firma del Paciente:*

Fecha*

SI EL PACIENTE ES INCAPAZ DE FIRMAR

Explique por qué no es práctico que el paciente firme:

Firmando en nombre del paciente, autorizo la presentación de una reclamación a Medicare. Medicaid o cualquier otro pagador por cualquier servicio prestado al paciente por (el proveedor) ahora. en el pasado o en el futuro. Al firmar a continuación, reconozco que soy uno de los firmantes autorizados que figuran a continuación. Mi firma no implica la aceptación de la responsabilidad financiera por los servicios prestados.

Los representantes autorizados incluyen ÚNICAMENTE a las siguientes personas. Indique su relación con el paciente.

Patient’s Legal Guardian (If patient is a minor, parent signs in section 1)
Un familiar u otra persona que recibe prestaciones de la seguridad social u otras prestaciones gubernamentales en nombre del paciente.
Un familiar u otra persona que se encarga del tratamiento del paciente o ejerce otra responsabilidad sobre los asuntos del paciente.
Un representante de una agencia o institución que no prestó los servicios de ambulancia, pero que proporcionó otros cuidados, servicios o asistencia al paciente.

Firma*

Nombre impreso del representante:*

Relación representativa con el paciente:*

Formulario de información sobre el seguro de transporte de pacientes

Servicios médicos de emergencia