Formulario de Autorización HIPАА

  • Paciente/Otros

  • Propósito de Divulgación

    1. Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y puede que ya no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad, incluidas las Normas de Privacidad de HIPAA.
    2. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento notificando por escrito al Proveedor de AtenciónMédica. Entiendo que dicha revocación no se aplicará a ninguna acción ya realizada en base a esta Autorización antes de la fecha en que se reciba la revocación.
    3. Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para beneficios por parte de cualquier entidad no puede estar condicionado a que yo proporcione esta Autorización.
    4. This Authorization will expire seven (7) years from the date of signature, or upon the final resolution and closure of all claims, lawsuits, or settlements related to my care on the identified date(s) of service, whichever occurs later.
    5. Reconocimiento sobre la comunicación por correo electrónico: Si he proporcionado una dirección de correo electrónico arriba, reconozco que, a menos que el correo esté encriptado o asegurado de otra manera, existe el riesgo de que la información de salud protegida (PHI) pueda ser accedida por terceros no autorizados durante la transmisión.

  • RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE

    Al firmar a continuación, reconozco que he leído y acepto los términos de esta Autorización, incluidas las condiciones de expiración.
    *La documentación legal de la autoridad del representante debe acompañar esta Autorización.
  • MM barra DD barra AAAA