Estimado paciente:
Medicount Management proporciona asistencia financiera total o parcial a pacientes cuyo ingreso familiar se encuentra en o por debajo de las pautas de ingresos listadas a continuación.
La elegibilidad depende de:
- Cumplir con los requisitos de ingresos según lo indicado a continuación
- Completar la solicitud en su totalidad
- Proporcionar documentación de comprobante de ingresos (vea a continuación la documentación aceptada)
Please complete and sign the enclosed application for financial assistance. The application must be returned complete with supporting documentation for all income in order to be accepted for processing. Please complete each field on the form. If the field does not apply to you enter NA. Examples of acceptable documentation incluyen:
- Talones de pago 3 meses de talones de pago actuales. O la declaración de impuestos/W-2 del año pasado
Si declara ser trabajador independiente, requerimos una copia de su Anexo C junto con una copia de la página 1 de la declaración de impuestos federal que refleje el estado civil para efectos de la declaración, los dependientes reclamados y el ingreso bruto ajustado. - Seguro Social/Pensión – una copia de su carta anual de adjudicación y/o el estado de cuenta bancario que muestra el depósito directo.
- Compensación para Trabajadores y Desempleo – Deben proporcionarse cartas de adjudicación con nombres y fechas.
- Sin ingresos Si no tiene ingresos, por favor proporcione una breve explicación de cómo se le está brindando apoyo.
- Pensión alimenticia/ Manutención de los hijos_ Una copia de su carta judicial documentada y/o estado de cuenta bancario que muestre el depósito directo.
- Estamos aceptando cartas de aprobación HCAP de hospitales.
| 2026 INCOME GUIDELINES | |
|---|---|
| Tamaño de la familia | INGRESO POR MES |
| 1 | $1,330.00 |
| 2 | $1,803.00 |
| 3 | $2,277.00 |
| 4 | $2,750.00 |
| 5 | $3,223.00 |
| 6 | $3,697.00 |
| 7 | $4,170.00 |
| 8 | $4,643.00 |
Tenga en cuenta: Si alguna parte de la solicitud está incompleta o no se incluye comprobante de ingresos, no podremos procesar su solicitud.
If you have additional questions please call 800-962-1484 and a member of our Patient Services Department will be available to speak to you during business hours 8:00 am – 5:00 pm EST Monday – Friday. If you believe you are not eligible for financial assistance under the above program, Patient Services can discuss setting up payment arrangements with you at that time.
