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Información sobre el EMS

EMS Department:

Fecha de Servicio:

Número de Cuenta:

Información para el paciente

Nombre:*

Fecha de Nacimiento:*

Dirección postal:*

Número de Seguro Social:

Ciudad, Estado, Código Postal:*

Número de Teléfono:

Correo electrónico*

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Insured Information (if other than patient)

Nombre:

Número de Teléfono:

Información del Garante (si aplica)

Nombre:

Fecha de Nacimiento del Garante:

Información sobre el seguro primario

Name of Insurance Provider:*

Número de identificación de miembro:*

Para el Medicare tradicional (tarjeta roja, blanca & azul), suele ser su número de la Seguridad Social, con una letra o una letra & un número al final. Para Medicaid, es el número de facturación de 12 dígitos que figura en su tarjeta.

Número de Grupo:

Dirección postal para reclamaciones:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Información sobre el seguro secundario

Nombre de la aseguradora:*

If no secondary insurance please type N/A in all required secondary fields.

Member ID Number:*

Para el Medicare tradicional (tarjeta roja, blanca & azul), suele ser su número de la Seguridad Social, con una letra o una letra & un número al final. Para Medicaid, es el número de facturación de 12 dígitos que figura en su tarjeta.

Número de Grupo:

Dirección postal para reclamaciones:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Información sobre el seguro de automóvil o el seguro de compensación laboral

Nombre de la aseguradora:

Claim Number:

Policy Number:

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Dirección postal para reclamaciones:

Ciudad, Estado, Código Postal: